刑事附带民事起诉状 

附带民事原告人王某，男（nán），汉（hàn）族，   年   月   日（rì），

住                          联系电（diàn）话：

附（fù）带（dài）民事被告人      ，男，汉族 ，

                    诉 讼（sòng） 请 求

     依法判令（lìng）附带民事被告人赔偿附带民事原（yuán）告人医疗费（fèi） 元、护理费  元、误工费  元、住院伙食补助费（fèi）  元、交通费  元、营养费   元共（gòng）计人民币（bì）  元。 

                  事 实 与 理 由

    年  月  日，附（fù）带民事原告人作为民生银行业（yè）务员，在物美超市办（bàn）理民生银行（háng）信（xìn）用卡业务时，附带（dài）民事被告人（rén）作为（wéi）该（gāi）超（chāo）市保安，无故挑衅，抓（zhuā）住附带民事原（yuán）告人（rén）衣领，将（jiāng）其带（dài）到超市办公室（shì），随即又下楼将附带民事原告人打伤。当日附带民事原（yuán）告人被送往  医院救（jiù）治，经诊（zhěn）断为。年   月    日（rì）出（chū）院，共（gòng）住院   天，出院诊（zhěn）断为：                     ，花费医疗费   元（yuán）。后经法医伤（shāng）情鉴定为轻伤。附带民事被告人的犯罪行为 由某某（mǒu）人民检（jiǎn）察院提（tí）起公诉。

 附（fù）带民事（shì）原告人认为，被告人故意（yì）伤害原告人的行为，侵犯了原告（gào）人（rén）的身体健康（kāng）权，除依法承担（dān）刑事（shì）责任外，还应当（dāng）赔偿（cháng）原告人医疗费、护理费、误工费等费用（yòng），特（tè）诉至人民（mín）法（fǎ）院，请求人民法（fǎ）院（yuàn）依法（fǎ）裁决，以维护附带民事原告人（rén）的合法权益，维护法律的尊严。

    此致（zhì）

             人民（mín）法（fǎ）院

                                      具状人：

                                          年  月（yuè）   日

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